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治疗房颤 一站式手术更胜一筹

                             北京朝阳医院燕达院区心脏中心教授 卢长林

 

单纯用药差强人意

心房颤动在老龄化社会中发病率日趋增高,据统计,中国<60岁人群的发病率仅有0.8%,60~69岁的人群发病率递增至2%~3%;70~79岁的人群发病率为5%~6%;在>75岁的人群发病率则骤增达8%~10%。慢性心房颤动严重威胁健康,可导致卒中和残疾。Framingham研究提示:心房颤动导致的脑中风虽只占缺血性中风的16%,但对于一般的缺血性卒中,其住院时间长,致残状况更严重,一年内死亡率高达50%,而且更易反复发作。

因此,对于慢性心房颤动患者,采取严格积极的血栓预防治疗策略非常关键。新近,欧美国家的权威心血管专业协会指南,均扩大了必要起始长期口服抗凝药物的人群,撤销了阿司匹林对于心房颤动患者预防卒中的地位,以CHA2DS2-VASC评分为依据评价抗凝适应证。CHA2DS2-VASC评分结果为1分的患者,均推荐接受抗凝治疗。女性、高龄(>65岁)、伴有高血压、糖尿病、心力衰竭、卒中、血管疾病的患者为预防卒中并发症,均应接受口服抗凝药物治疗。

不可否认,华法林预防心房颤动的血栓栓塞并发症效果显著,但其出血并发症令人畏惧,而且剂量窗口小,受饮食、药物等多种因素影响,必须长期监测INR指导用药安全与疗效。近年开发的新型口服抗凝药物,包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂,抗栓疗效或许与华法林相当,但是价格昂贵,而且出血风险并不亚于华法林,消化道大出血的发生率甚至高于华法林。

节律控制更有优势

本世纪初AFFIRM研究结果提示,慢性心房颤动患者采取保守的心率控制策略成为主流策略。然而,随着更多研究结果公布,节律控制策略成为慢性心房颤动治疗的优选方案。2012年RALUCA研究公布了对比分别采用心房颤动节律和室率控制策略的长期随访研究结果,发现从第5年开始,节律控制患者死亡率较室率控制有所下降;第8年节律组死亡率下降达28%,提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

与此同时,专家对已有的研究也进行了深入思考,既往突显心率控制更优的研究中,纳入的患者更多是高龄、多种合并症的人群,其研究结果的推广性受到限制。此外,抗心律失常药物的毒性作用和患者自弃抗凝药物,是导致节律控制策略劣于心率控制不可忽视的重要因素。

消融不再单打独斗

随着近年来导管消融技术飞速进展,临床应用的疗效与安全性日臻获得认可,成为治疗心房颤动的重要手段,可有效维持患者正常窦性节律。在国内外不断更新的心房颤动治疗指南中,导管消融术的推荐级别不断提升。目前研究业已证实,心房颤动导管消融恢复窦律的几率远高于药物治疗,并可能有效避免因长期服用抗心律失常药物带来的促心律失常作用与相关副作用。

对有适应证的患者,导管消融治疗已经成为心房颤动节律控制的最佳治疗选择。然而,导管消融术仍然面对心房颤动机制不清的难题,并非根治心房颤动措施。因此,临床中出现了射频消融术难以克服的“难治性”或“复发性”心房颤动,使患者陷入失望与持续疾病状态的痛苦之中。对于单纯导管消融的患者,其抗凝治疗更是难以停用,且有心房颤动再发的风险,又有易形成血液湍流而造成血栓的左心耳结构,因此,患者无法放心停用抗栓治疗。

基于此,心律失常领域的专家学者最近采取了全新的综合干预方案,在控制节律是最佳策略的前提下,充分整合各种心房颤动节律控制的优势技术,制定出“一站式杂交心房颤动手术”措施,从而长久解除慢性心房颤动患者的疾病状态,恢复患者健康的窦性心律。心外科手术在术中进行直视下消融,达至完全电隔离,被公认为根治心房颤动较好的术式。如今,由于电视胸腔镜辅助手术技术的不断进展,富有经验的心胸外科医师可以在微创条件下,以小创伤的代价实现此项手术,术后短时间便可恢复如常。此外,在此项手术实施的同时,还可同时切除左心耳,移除诱发血栓形成的解剖学困惑,可谓一举多得。

经微创技术改良后的单侧胸腔镜下消融以及左心耳消融切除术,联合成熟的导管心内膜消融术,将完美实现心房的永久电隔离,彻底根除心房颤动发作的基础,并祛除诱发血栓形成的物理因素。慢性心房颤动的患者通过一站式杂交手术,可在相同的时间与空间下,实现长久告别病理性心律失常以及长程抗栓的需求

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